Puteți folosi modelul de cerere publicat de Biroul Electoral Municipal București, disponibil aici.
CERERE
pentru exercitarea dreptului de vot prin intermediul urnei speciale
Subsemnata/Subsemnatul,………………………………………………………….(nume/prenume), născut la data de ………………. având codul numeric personal…………………………………………….., legitimat(ă) prin B.I./C.I. seria…………. nr………………………….., domiciliat(ă) în ………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….. (adresa, localitatea/județul sau sectorul mun. București, după caz), având reședința în ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (adresa, localitatea/județul sau sectorul mun. București, după caz), având în vedere imposibilitatea deplasării la sediul secției de votare întrucât ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (se prezintă situația care atrage imposibilitatea deplasării la sediul secției de votare), situația fiind atestată prin înscrisuri doveditoare pe care la anexez prezentei cereri, cunoscând prevederile art. 326 privind falsul în declarații din Legea nr. 287/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, solicit exercitarea dreptului de vot prin intermediul urnei speciale la următoarele alegeri:
- alegerile locale parțiale pentru primarul general al municipiului București din data de 07 decembrie 2025
Solicit deplasarea urnei speciale la adresa…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(adresa completă din raza teritorială a secției de votare unde se află alegătorul).
Precizez că pot fi contactat la numărul de telefon…………………………………………………….
De asemenea, indic că, pentru derularea procedurilor aferente exercitării dreptului de vot prin intermediul urnei speciale, pot fi asistat de către doamna/domnul…………………………………………………………………………….(nume/prenume),
telefon…………………………………………………….
Menționez că, prin completarea prezentei cereri, sunt de acord cu prelucrarea de către membrii și personalul tehnic auxiliar al birourilor electorale constituite cu ocazia alegerilor locale parțiale pentru primarul general al municipiului București din data de 07 decembrie 2025 a datelor cu caracter personal furnizate cu scopul exercitării dreptului de vot prin intermediul urnei speciale.
Data Semnătura